【はじめての方へ】高齢者の嚥下障害

「食べること」「飲むこと」は、命を維持することと同時に、人間にとっては生きる上での大きな楽しみです。しかし、さまざまな原因から嚥下障害が起きると、食べること、飲み込むことに困難が生じ、生活の質が下がったり、楽しみだったはずの食事が苦痛になってしまう場合もあります。

嚥下障害がある場合でも食事の工夫やリハビリを行うことで、再び食事の喜びを取り戻すこともできます。このページでは、嚥下障害の症状や原因、リハビリテーションの方法などをお伝えします。

嚥下障害はなぜ起こるのか

嚥下障害とは

「ものを食べる」ことは、食べ物を認識し、口に入れて、噛み、飲み込む、という一連の動作によって行われます。このうちの「飲み込む」動作を「嚥下(えんげ)」といい、この動作に障害が起きている状態を「嚥下障害」と呼びます。正しい嚥下は、分解すると主に以下の3段階に分けられます。

口腔期

口の中で食べ物を一時的に口腔内にため、噛み砕きます。噛み砕いて塊にした食べ物(食塊)を、舌の運動により上顎の奥(軟口蓋)に押しつけ、口から食道へ送り込む力(圧)を有効に使って、口腔から咽頭に送ります。この段階は自分の意識でコントロールできる随意運動です。

口腔期の模式図

咽頭期

以下の3つの方法で気道を閉鎖し、食べ物が食道に入る通り道を作ってから食べ物を咽頭から食道に送ります。

  1. 食べ物が鼻腔に逆流しないように、軟口蓋で鼻腔と口腔の間を閉鎖
  2. 喉頭が上昇して声門を閉鎖
  3. 喉頭蓋が下がり、気管の入り口を閉鎖
咽頭期の模式図

食道期

食塊を、食道の蠕動(ぜんどう)運動により胃まで運びます。
食道期も、体が自動的に行う反射運動です。

食道期の模式図

このように食べ物を飲み込む時には、多くの器官で神経や筋肉が共同して動くことが必要です。上記のどこかの段階で神経や筋肉がうまく動かなくなると、嚥下障害が引き起こされます。

※図は野溝明子著『看護師・介護士が知っておきたい高齢者の解剖生理学』(秀和システム)より引用改変

注意したい嚥下障害の症状

以下の症状が現れることで、家族やご本人が嚥下障害に気がつくことがあります。

嚥下障害の症状
・食べるとむせる
・固形物を噛んで飲み込みづらくなる
・食事に時間がかかる
・食べると疲れる
・食後に痰が出る
・食事を摂るとガラガラ声になる
・食べ物が口からこぼれる
・飲み込んでも食物が口の中に残る
・食べ物がのどにつかえる
・食事中や食後にせきが出る。夜にせきが出る
・口の中の汚れが強い(このために口臭が出ることもある)

これらの症状により、うまくものが飲み込めなくなった結果として、以下のような状況を引き起こす可能性が高くなります。

窒息
食塊が完全に気道を閉鎖してしまい、呼吸困難に陥ります。嚥下障害のある方は食べ物が間違って気道へ入り込むことが多いため、窒息リスクは高くなります。
食べる楽しみや意欲が減退
飲み込みにくいため食べる気がなくなったり、食べると疲れるからと、食事にわくわくする気持ちが減ってしまいます。
栄養不良
飲み込みやすいものばかり食べる傾向になるため、栄養バランスが崩れやすく、体調不良の原因となります。
脱水症状
むせるのを避けて飲み物の量が自然と減るため、本人も周囲も気づかないうちに脱水状態になっていることがあります。
誤嚥性肺炎
本来、食道から胃の方へ送られるはずの食塊や唾液が喉頭へ流れ込み、気管や肺に入ってしまうことを「誤嚥」といいます。誤嚥によって細菌が肺に入り肺炎になることを「誤嚥性肺炎」といいます。食事時の飲み込みだけでなく、睡眠時に唾液が気管に逆流することによっても生じます。誤嚥性肺炎が重度になって全身状態が悪化することもあります。

嚥下障害の原因

嚥下障害が起こる原因として、「加齢」「病気」「心因的要因」の三つがあげられます。それぞれ順に解説します。

加齢

加齢に伴い、噛むことを含め、食べること、飲み込むことに必要な筋力は衰えてきます。このため、歯・入れ歯などの問題により、食べ物を口の中で飲み込みやすい状態に噛み砕くことができなかったり、筋力低下により軟口蓋がきちんと閉じず鼻腔内へ食べ物が入り込んでしまうなど、嚥下の各段階の動作に不具合が生じて、嚥下障害が起きる可能性が高まります。

病気

嚥下障害を起こしやすい関連疾患として、下記のようなものがあります。

痛みや形状異常を引き起こす疾患

口内炎など口の中の痛みや、扁桃炎などののどの腫れでも飲み込みづらくなります。また、舌がん、食道、喉頭などのがんのため嚥下困難になることもあります。

脳卒中

障害された脳の部位に応じて現れる障害の1つとして嚥下障害が起こる可能性は少なくありません。

神経筋疾患

パーキンソン病などの神経筋疾患は、神経の伝達経路に異常が生じたり、神経と筋肉の連絡がうまくできない疾患です。このため、嚥下に必要な筋力や嚥下反射機能も低下し、誤嚥しやすくなります。

認知症

認知症には脳の萎縮がみられることが多く、そのために、認知症の中期以降になると、食べこぼしや食事中断、せきなどの嚥下障害が現れてきます。

心因的要因

神経性の食欲不振や、心身症、ストレス性の胃潰瘍や胃炎などによっても、飲み込みづらさが生じることがあります。

進行の状況は、原因によってさまざまですが、上記の原因となる疾病が進行したり、加齢が進むことにより、飲み込みづらさは悪化していきます。

高齢者の場合は、せきやむせなどの症状があまりみられない状態でも、嚥下困難だけが進行し、誤嚥性肺炎などではじめてその重症度に気づくこともめずらしくありません。肺炎でさらに嚥下困難となり、どんどん意欲低下・脱水・栄養障害へとつながりやすくなるなど悪循環を招きやすくなります。

せきやむせの症状はあまり重視せず、飲み込みにくさを放置しないことが大切です。

どうしても食べ物・飲み物が飲み込めないほど重度化した場合は、鼻から胃まで通した管から流動食を摂取する経鼻栄養や、胃に孔を開けてそこから直接栄養剤を投与する胃ろうなどの手段で栄養摂取が必要になることもあります。

嚥下障害の診断

嚥下障害の専門科

嚥下障害が疑われる場合、まずはかかりつけ医に相談しましょう。かかりつけ医がおらず新規に受診する場合は、嚥下障害を専門とする歯科、口腔外科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科を中心に、神経内科・外科でも相談に応じてくれます。自宅への訪問を行っているところもあります。

嚥下機能検査と診断

嚥下の機能を適正に診断するためには、検査による現在の嚥下機能の評価が欠かせません。評価は以下のような手順で行うことが多いでしょう。

1.問診
ご本人やご家族に、嚥下障害の原因と考えられるできごとや嚥下障害症状の重症度、経過についての情報を集めます。
2.視診および触診
視診および触診で嚥下に関係するさまざまな部位の形、動き、感覚を調べます。口腔から咽頭にかけては比較的簡単に視診できます。
3.スクリーニング検査
スクリーニング検査とは、障害を推定する検査法のことで、嚥下障害では、以下の例のような簡単なスクリーニング検査法があります。

●飲み込んだときの喉頭(のど仏が目安)の上下を調べる
●少量の冷水を飲み込んだときの、飲み込みのスムーズさ、むせ、呼吸の変化などを調べる
●唾液分泌がかなり少ない場合や認知症の方の場合は、鼻から少量のブドウ糖液をのどに入れて、嚥下反射が起きるかをみる
機器による嚥下機能検査
1~3までの検査で嚥下障害が疑われたら、専門機器を用いて精密検査を行います。下咽頭や喉頭の機能を確認するために、喉頭ファイバーなどで内視鏡検査を行ったり、造影剤を用いて嚥下状態をX線透視し、食べ物がどのように飲み込まれるかを観察します。

リハビリテーションで症状を改善

嚥下障害の治療法としては、リハビリテーションと手術がありますが、高齢者ではほとんどの場合リハビリでの改善を図ります。このリハビリは間接訓練と直接訓練に分けられます。一般的には間接訓練から開始し、回復の状況に応じて直接訓練の機会を増やしていきます。

間接訓練

間接訓練は、下記の例のように食べ物を使わずに行います。食事の前に行うと、より効果的です。

口唇、舌、頬の運動

舌をべーっと出したり、頬をふくらませたりして、口腔付近の筋肉を動きやすくほぐし、筋力強化を図ります。

発声トレーニング

発声時に食べ物を飲み込むときと同じ器官(口、舌、のどなど)を使うパ行、ラ行、タ行、カ行、マ行を繰り返し発音し、嚥下に使う器官を鍛えます。

呼吸筋の強化

のどや気管に痰(たん)や食べ物が入ってしまったときでも排出しやすくするため、しっかりせきをして痰を出したり、横隔膜などの呼吸にかかわる筋肉を強化して呼吸機能を高めます。

腹式呼吸による呼吸筋の強化

(1)ゆっくり息を吐き出す。
(2)最後はお腹をへこませるまで息を出し切る。
(3)ゆっくりお腹まで息を入れる
(4)(1)~(3)を繰り返す。

姿勢保持

食べるときの姿勢が悪く食べ物の通り道が適正に確保できないと、誤嚥の原因となります。食事しやすい姿勢が20~30分間保持できるように訓練します。

リラクゼーション

首や肩周辺の筋肉が固くなっていると嚥下しにくくなるため、上半身を中心にストレッチ運動を行い、飲み込むときの筋肉運動をスムーズにします。

首・肩周辺のリラクゼーション例

(1)肩の力を抜いて、首をゆっくり前後・左右に動かす。
(2)腕を左右に大きく広げる。
(3)肩から後頭部、首の横の筋肉を軽くマッサージ。

感覚向上訓練

口腔ケアの際、アイスマッサージなどをして口腔内をほどよく刺激し、口腔の感覚をよくしていきます。

直接訓練

やわらかいものから段階的に食事を摂り、食べ方を工夫して直接訓練を行います。

食事形態の調整

ご本人の食べる能力に応じて、ゼリー状食品、ゼラチン寄せなど、誤嚥を最小限にするための訓練食を段階的に取り入れながら、通常の食事に近づけていきます。

複数回嚥下訓練

一口の食物を飲み込んだ後、複数回唾液を飲み込むなど、何回か嚥下を行うことで、咽頭に食物が残ることを防止します。

交互嚥下

食物の後に少量の水分やゼリーを嚥下するなど、形状の異なる食物を交互に摂取・嚥下することを繰り返して、食物が口腔や咽頭などに残るのを防ぎます。

嚥下障害の予防

嚥下障害を予防するためには、原因となる疾患の予防のほかに、下記のような食事のときの心がけや衛生保持などでも行うことができます。もちろん、上記のリハビリも嚥下予防に効果的です。

用意する食事に気をつける

現状で本人が飲み込みやすい食事形態で食事を作る

飲み込みやすいように形態を調整した食事を嚥下食といい、ゼリー、ムース、ペースト食、ソフト食、軟菜食などの順に、飲み込みの難易度が上がります。その時点でのご本人の嚥下状況に応じた形態の食事を用意しましょう。

肉などは小さく切っておく

噛む能力に支障がある場合は、噛み砕ききれず大きな食塊のまま咽頭に送り込まれると窒息のリスクがあります。噛み砕きづらい食品を予め小さく切っておく配慮も必要です。

食事時の姿勢や環境に気をつける

正しい姿勢で食べる

食べるときの姿勢では、以下のような点に注意しましょう

  • できるだけ垂直に座る
  • 猫背にならず、背筋が伸びるように座る(いすなどの座面に深く腰掛ける)
  • 首を前方に向けて食べる
  • 飲み込むときに顎を引く
  • 食後は逆流を防ぐため、すぐに横にならず、しばらく座っている

食事に興味を集中させる

「噛む」「味わう」など食べることに集中しないと誤嚥のリスクが高まる場合は、しっかり意識して嚥下を行えるように、テレビを消して環境を整えるなど工夫します。

食べ方に気をつける

適正な一口量ずつ口に入れて、よく噛む

適正な一口量に調整し、一口ずつゆっくり噛んで飲み込むようにします。特に汁気の多いものはむせやすいため、スプーンなどの大きさで一口量を調整します。

口の中のものを飲み込んでから、次のものを口に入れる

前に口に入れた食べ物を飲み込んで口の中が空になってから、次の食べ物を口に入れるようにします。

口の中を清潔に保つ

口の中を清潔にしておかないと、歯周病を引き起こしたり、誤嚥によって細菌が肺に入ったときに重症の肺炎を起こしやすくなります。特に、睡眠時に唾液が気管に流れ込んで、無意識に誤嚥することが誤嚥性肺炎の原因となることが多くあり、これは口腔ケアで口腔内を清潔にしておくことでしか予防できません。食後は毎回きちんと歯磨きをし、入れ歯は外して洗浄するなど、いつも口の中をきれいにしておくことが大切です。

舌・口の中の粘膜の洗浄

(1)舌はなるべく前に出し、スポンジや柔らかい歯ブラシなどで奥から前へやさしくこすります。
(2)頬の内側は、スポンジブラシや柔らかい歯ブラシなどで上下にやさしくマッサージするようにこすります。
(3)舌の下は、スポンジブラシや指にガーゼを巻くなどして、やさしく奥から前に拭き取ります。

「食べたいものを口から食べる」ことは人間にとって大切なよろこびであり、あたりまえにできることのように思いがちですが、さまざまな機能が衰える高齢者にとっては、意識して維持していないと失われやすいものです。
失ってから取り戻すのは、それなりの時間と努力が必要です。予防やリハビリテーションを気長に行い、「食べる」ことを楽しめる時間を少しでも長くしたいものです。

イラスト:上原ゆかり

監修者

野溝明子(医学博士/鍼灸師/介護支援専門員)

東京大学理学部、同大学院修士課程修了。東京大学医学部(養老孟司教室)で解剖学を学んだ後、順天堂大学医学部解剖学・生体構造科学講座で医学博士取得。東京大学総合研究博物館(医学部門)客員研究員。
医療系の大学、専門学校で非常勤講師を務めるほか、鍼灸師として個人宅・施設等へ出向き施術を行ったり、ケアマネジャーとして在宅緩和ケアや高齢者の介護・医療の相談にものる。
著:編集工房まる株式会社

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