ケアプランとは?作成方法や注意すべき点

介護保険を使ってサービスを受けたい時は、ケアプランが必要になります。ケアプランとは、介護保険サービス(介護サービス)をどのように利用するかを決めた介護計画書のことです。

ここでは、ケアプランの作り方と、作る上での注意点について解説します。

ケアプランとは何か

在宅介護の場合も、施設介護の場合も、要介護または要支援の認定を受けると、介護保険を使ったサービスを利用することができます。しかし、無計画ではだめで、ケアプランというものを作成し、それに沿ってサービスを受けます。

ケアプランは、一人ひとりの利用者がどのような介護サービスを受ければ、質の高いその人なりの自立した生活が送れるようになるかを考えて、介護サービスを組み合わせた計画書のことです。

施設介護のケアプランは?

介護保険サービスを受ける場合、要介護者、要支援者のどちらにもケアプランは必須です。

要介護者の場合は「ケアプラン」、要支援者の場合は「介護予防ケアプラン」と呼びます。要介護者のケアプランは、民間事業者である「居宅介護支援事業所」に所属するケアマネジャーが作成し、要支援者の介護予防ケアプランは利用者が住む地域を担当する地域包括ケアセンターが作成します。

なお、2015年の法改正により、要支援者が利用してきた予防介護サービスのうち、医療系を伴わない訪問介護やデイサービスなどのサービスは、介護保険から離れて各市区町村による「地域支援事業」の中の「介護予防・生活支援サービス事業(総合事業)」に移行されました。この総合事業のプランを提供するのは地域包括支援センターであるため、要支援者は引き続き地域包括支援センターから総合的なケアマネジメントを受けることができます。

ケアプランの作り方

ケアプランは、居宅介護支援事業者に依頼し、そこに所属する介護保険の専門家であるケアマネジャーに作成してもらうのが一般的です。ケアマネジャーへの報酬はすべて介護保険でまかなわれているため、ケアプラン作成による利用者の自己負担はありません。

ケアプランを作成するために、ケアマネジャーは利用者の状態を把握して介護サービスを提供する事業者を選び、サービスを組み合わせてケアプランの原案を作成します。そして、利用者と一緒に検討しながらケアプランを完成させます。

ケアプラン作成の詳しい流れ

1.ケアマネジャーが利用者と面談し、状態の把握(アセスメント)を行います。利用者とその家族がどんな生活を望んでいるか、そのために必要なことは何か、何が障害になっているかなどの課題を明確にします。ケアマネジャーは、このアセスメントを行う時に、個人的な判断による偏りを避けるため、厚生労働省が示した「課題分析標準項目」というチェック様式を通常は用いています。

2.ケアマネジャーは、アセスメントをもとに必要な介護サービスを提供する各事業者に照会を行い、サービスの種類、内容、利用回数、時間、利用料金などをまとめます。

3.ケアプランの原案ができたら、利用者と家族に説明し、希望に沿ったものになっているかを確認します。問題がなければ、利用者と家族が同席のもとで介護サービス提供事業者の担当者と主治医などの関係者を集めた「サービス担当者会議」を開き、ケアプランを完成させます。

4.利用者がケアプランに同意してケアプランが確定したら、利用者が各サービス事業者と契約をしてサービスが開始されます。

5.ケアマネジャーは、サービス開始後も利用者宅に定期的に訪問します。さらにサービス事業者にも継続的に連絡を取り、提供するサービスに不都合がないかをチェックして、ケアプランが常に最適なものになるよう努めます。

ケアプランに使用する書類の内容についてもう少し詳しく見てみましょう。

居宅サービスにおける標準的なケアプランの書類は、第1表~7表の7枚から構成されており、このうち第4表と第5表を除く下記の5枚の書類(表)を、通常は利用者とケアマネジャーとで共有します。

名称 記入する内容
第1表:居宅サービス計画書(1) アセスメントをもとにまとめた利用者と家族の意向、総合的な援助の方針
第2表:居宅サービス計画書(2) 利用者の課題(ニーズ)、それに伴う長期と短期の目標、課題の改善に向けた具体的な介護サービスの内容
第3表:居宅サービス計画書(3) 介護サービスを組み合わせた1週間のタイムスケジュール表
第4表:サービス担当者会議の要点  (ケアマネジャーが所持)
第5表:居宅介護支援経過 (ケアマネジャーが所持)
第6表:サービス利用表 サービスを提供する各事業者の実施計画の月間表
第7表:サービス利用表別表 1ヶ月の介護サービスの利用単位数と費用

なお、要支援者の介護予防ケアプランの書類は「介護予防サービス・支援計画表」と「週間サービス計画表」の2種類で構成されています。

ケアマネジャーに頼らずケアプランを作るには?

ケアプランは利用者や家族が作成することも可能で、これを「セルフケアプラン」といいます。ただし、ケアプランを作成するためには、ケアマネジャーが行っている作業をすべて自分でしなければなりません。

以下の流れをすべて自力で行うことになります。

1.市区町村の介護保険課でケアプランを自己作成する旨を届け出て提出書類をもらう

2.必要なサービス事業者などの情報を集めてケアプランの原案を作成する(各サービスの利用単位数と自己負担額の計算を含む)

3.関係者を集めてサービス担当者会議を開いてケアプランを完成させる

4.市区町村にケアプランを提出して受付印をもらう

5.各サービス提供事業者に必要な書類を送付してサービス開始

6.サービス利用期間中はサービス提供事業者と直接連絡調整を行う

7.毎月サービス利用実績をまとめて市区町村に提出する

ケアプランを作成、運用するうえでの注意点

ケアプランは利用者のためのものですから、ケアマネジャーに任せ切りにしないことが大切です。面談では、ケアマネジャーの質問に、できるだけ具体的に話すことが大切です。

例えば、調理はできるが台所に長い時間は立てないとか、歩くことはできるが買い物帰りに荷物を持つことはできないとか、一日中一人でいることが多いのでどこかに通いたいなど、状態と気持ちをケアマネジャーに率直に伝えることが肝心です。

面談でケアマネジャーに伝えるポイント

1.利用者の療養上の問題と生活するうえで困っていること
2.利用者と家族が今後どのような生活をしていきたいか
3.医師から受けている指示やアドバイス
4.言える範囲内で経済的な状況や家庭の事情

また、面談を踏まえ上がってきたケアプランの原案も、しっかりチェックしましょう。

ケアプランの原案で確認したいポイント

1.療養上の不安が改善されるサービスが含まれているか
2.困っていることを解決するための具体的なサービスが入っているか
3.利用者の自己負担額について
4.介護サービス以外の福祉サービスなどの情報は必要に応じて入っているか

一度作成したケアプランは、常に見直しが必要です。ケアマネジャーはそのために毎月1回以上利用者宅を訪問して面談を行い、各サービス事業者と連絡を取り合い、提供サービスが適切であるかを確認します。この活動を「モニタリング」といい、モニタリングから新たな課題分析を行い、必要に応じてケアプランを新しく作り直します。

ケアプラン見直しにつながる具体的なケースは、例えば、リハビリテーションサービスを続けたことによって歩けるようになった、認知症の症状が出始めた、介護をしていた家族に事情が起こり介護の手が足りなくなったなど、利用者の状態や家族の介護力に変化が起こったときです。

また、サービスを実施してみたら、ケアプラン自体に過不足があることがわかり、サービスの内容や回数、時間などの変更が必要になることもあります。そして、利用者の状態の変化から要介護認定の区分変更を行い、介護度が変更された時は、それに伴いケアプランは必ず作り直されます。

なお、一時的な理由でサービス利用の回数が週1回程度増減したときや、サービスの時間や曜日を変更したときは、「軽微な変更」となるので、ケアプラン自体に変更の必要はありません。

まとめ

ケアプランは、利用者が安心して質の高い生活を送るために、利用者、家族、サービス事業者、そしてケアマネジャーがひとつのチームとなって利用者を支えるときに必須の介護計画書です。

一人ひとりの状態や希望により、必要な介護サービスは違ってきますから、いかにその人に合ったケアプランをつくるかが、在宅でよりよい介護が行われるための重要なポイントになります。
 

著者

浅井 郁子

浅井 郁子(介護・福祉ライター)

在宅介護の経験をもとにした『ケアダイアリー 介護する人のための手帳』を発表。
高齢者支援、介護、福祉に関連したテーマをメインに執筆活動を続ける。
東京都民生児童委員
小規模多機能型施設運営推進委員
ホームヘルパー2級

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