高額医療・高額介護合算療養費とは？費用負担を軽減する制度と申請方法について

制度の概要

医療費・介護費について

医療費・介護費の自己負担は一部分

医療保険と介護保険によって、医療費や介護サービス費は一部（1〜3割）を自己負担するだけでよいのはご存知のとおりです。ただ、１回ごとの自己負担は軽くても、長期間にわたって継続的に治療や介護サービスを受けると、家計における負担は重くなってきます。

月ごとに自己負担の上限額が決まっている

それを軽減するために、医療保険では「高額療養費」、介護保険では「高額介護サービス費」が用意され、月々の自己負担額が上限額を超えた際に、保険制度ごとに払い戻される仕組みがあります。それでも両方の負担が重なった世帯では、家計への負担は軽くありません。

年間の自己負担額を軽減する「高額医療・高額介護合算療養費」

そこで用意されているのが「高額医療・高額介護合算療養費制度」です。

医療保険と介護保険の両方のサービスを利用している世帯の負担を軽減するため、1年間に支払った自己負担額の合計が基準額より501円以上払った場合、申請をすることで超過分が「高額医療・高額介護合算療養費」として支給される制度です。

「高額療養費」「高額介護サービス費」が月ごとの自己負担額を抑える制度なのに対し、「高額医療・高額介護合算療養費」は年間の自己負担額を軽くできる仕組みです。

対象者について

「高額医療・高額介護合算療養費」の対象となるのは、以下の両方が当てはまる世帯です。

年間の自己負担限度額

高額医療・高額介護合算療養費制度の限度額は、所得や年齢などによって細かく設定されています。一般的な年収の156万～370万円の70歳以上世帯なら、自己負担限度額は年56万円。医療保険・介護保険の自己負担額の合計がこれを超えている場合は、払い戻すことができます。

高額介護合算療養費の支給額の計算例

どのように払い戻しされるのか、具体例を見てみましょう。

〈70歳未満・年収156万～370万円〉の場合の計算例

医療費と介護サービス費を合算して、57万円＋32万円＝89万円

自己負担限度額は67万円なので、89万円－67万円＝22万円が、医療保険と介護保険から比率に応じて支給されます。

〈70歳以上・年収156万～370万円〉の場合の計算例

医療費と介護サービス費を合算して、52万円＋48万円＝100万円

自己負担限度額は56万円なので、100万円－56万円＝44万円が、医療保険と介護保険から比率に応じて支給されます。

高額介護合算療養費の申請について

支給条件に該当するかどうか

「高額医療・高額介護合算療養費」が適用されそうな人に、「申請のご案内」を届けてくれる自治体があります。自治体によって異なりますが、12月頃から順次送付が始まります。ただし、以下に該当する人は通知が届かないことがあります。

そもそも通知を送らない自治体もあるので、お知らせがない場合でも、「医療費と介護費の自己負担額がかさんでいるな」と思ったら、市区町村の担当窓口に個別に問い合わせてみるとよいでしょう。

申請の流れ・申請に必要な書類

国民健康保険および後期高齢者医療に加入している人

申請窓口

市区町村

被用者保険に加入している人

申請窓口

被用者保険

高額医療・高額介護合算療養費は自己負担額の比率に合わせて医療保険と介護保険から振り込まれます。介護保険にかかる部分は「高額医療合算介護サービス費」、医療保険にかかる部分は「高額介護合算療養費」として支給されます。

申請時の注意点

算定期間は8月1日〜7月31日

毎年8月1日から7月31日が算定期間となります。介護サービスを7月中に受けるか、8月にするかで、払い戻し金額が変わってくることがあるので注意が必要です。

対象にならない費用もある

対象外の介護費

福祉用具レンタル料、福祉用具購入費、スロープ設置など住宅改修費、居住費、滞在費、食費、差額ベッド代など。

対象外の医療費

入院時の食事代、差額ベッド代、保険適用外の手術代、高度先進医療費、予防注射、お産、美容整形手術代など。

70歳以上の人はすべての自己負担額を合算の対象にできますが、70歳未満の人の医療保険の自己負担額は、医療機関等ごとに1ヶ月 2万1,000円以上のもののみ合算対象になります。調剤の自己負担分は、処方した医療機関の自己負担額に合算されます。

医療保険の高額療養費、介護保険の高額介護サービス費で還付された金額は、かかった費用から差し引いて計算します。

同一世帯の判断は、住民基本台帳通りではない

普段私たちが「世帯」と言えば、住民基本台帳上の世帯を指しますが、医療保険上の世帯は別の概念になります。合算できるのは医療保険上の世帯なので注意してください。国民健康保険加入者と後期高齢者医療制度加入者は別世帯になります。

医療保険と介護保険の両方を使わないと対象にならない

1年間で利用したのが医療保険だけ・介護保険だけの場合（どちらかの自己負担額が0円の場合）は、高額医療・高額介護合算療養費の対象から外れます。

支給額が500円以下の場合は使えない

支給基準額として500円が設定されています。自己負担額と負担限度額の差が500円以下の場合は制度が使えません。支給額が501円以上のときのみ利用することができます。

申請期限は2年間

基準日の7月31日の翌日を起算日として2年が申請期限です。それを過ぎると時効で請求権が消滅します。被保険者が亡くなった場合は、死亡日の翌日から2年間です。

まとめ

医療費・介護費はいったん使い始めると、なかなか減額するのが難しい費用です。知らず知らずのうちに家計を圧迫していることもあります。「高額医療・高額介護合算療養費」が受け取れそうなら、迷わず申請しておきましょう。

過去の費用に関しても、2年間はさかのぼって申請することができます。「市をまたいで引越しをしたため自治体側で捕捉できず申請漏れになっている」などといったケースがあるなら、忘れず申請して負担を軽減してもらいましょう。